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Über Beihilfeansprüche:*

Ja Nein

Versichertennummer* Wo finde ich meine Versichertennummer?

Ich bin über weite Teile des Tages alleinlebend bzw. mein/e Mitbewohner/in ist aufgrund seiner/ihrer körperlichen/geistigen Einschränkungen nicht in der Lage, in Notsituationen einen Hilferuf selbständig abzusetzen und/oder
aufgrund meines Krankheits-/Pflegezustandes ist bei mir jederzeit eine lebensbedrohliche Zustandsverschlechterung zu erwarten und/oder
in Notsituationen kann ich mit einem handelsüblichen Telefon keinen Hilferuf absetzen
Ich habe das Gerät erhalten.

Kostenübernahme ab:

Angaben der Krankenkasse

(Pflegekasse)

Pflegekasse

Telefax

Straße und Hausnummer

PLZ

Stadt

Kein Risiko

Pflegekasse übernimmt Kosten

Voraussetzung Pflegegrad